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21/01/2019 - 11h20

Guia sobre tabagismo informa sobre intervenções e tratamentos

Confira o material disponibilizado pela Orientação Técnica do CRF/RS.

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Guia sobre tabagismo informa sobre intervenções e tratamentos

O que é?

É definido como o consumo de derivados do tabaco e pode ser feito de diferentes formas, em duas grandes categorias:

- Tabaco fumado (uso majoritário no Brasil): a fumaça exalada pelo produto (cigarro industrializado, cachimbos, charutos, cigarros de palha e narguilé) afeta o usuário (tabagismo ativo) e as pessoas que estão ao seu redor e expostas à poluição tabagística ambiental em locais fechados ou cobertos (tabagismo passivo).

- Tabaco não fumado: é toda forma de tabaco consumido sem a sua queima; inclui o tabaco deixado entre a gengiva e o lábio (superior ou inferior), mascado, inalado ou aplicado sobre a pele. No Brasil, as formas mais comuns de uso são o tabaco mascado e o rapé.

Fumante regular é o tabagista que consome > 100 cigarros na vida e que continua fumando. Consumo menor caracteriza-se como fase de experimentação.

Ex-fumante é a pessoa com consumo  > 100 cigarros na vida e que interrompeu o uso.

A cessação definitiva é a interrupção permanente do tabagismo (ou até que ocorra a recaída), sem que exista, porém, consenso do período de tempo necessário para se a caracterizar. 

A recaída é o retorno do hábito tabágico após um período de interrupção, enquanto o lapso é o uso ocasional e isolado da substância durante o período de abstinência dela.

Prevalência

A prevalência de fumantes no Brasil diminuiu entre 1989 e 2013. O Ministério da Saúde explica essa redução como consequência de uma série de ações macrorregulatórias, visando reduzir a atratividade do cigarro, como:

- proibição de publicidade do tabaco;

- aumento de impostos sobre o produto;

- inclusão de advertências mais explícitas sobre os efeitos danosos do tabaco nos maços;

- legislação para restrição do fumo em ambientes fechados;

- campanhas para controle do fumo;

- desenvolvimento de programas de abordagem e tratamento.

Características da população tabagista

A prevalência de tabagismo é consistentemente superior no sexo masculino (19,20%), na população de cor preta (17,80%), na região rural (17,40%), e naqueles com menor grau de instrução (15%), reduzindo-se progressivamente à medida que se aumentam os anos de estudo. Além disso, a prevalência de fumantes encontrada também se apresenta inversamente proporcional à renda.

Outras estatísticas importantes, relacionadas aos resultados de políticas macrorregulatórias citadas anteriormente: 

- A proporção de pessoas com 18 anos ou mais que afirmaram terem sido expostas à mídia antitabaco foi quase duas vezes maior que a proporção na mesma população exposta à mídia pró-tabaco (52,1% x 28,7%); 

- 86,2% dos fumantes atuais afirmaram exposição às advertências de saúde nos maços de cigarro; e 17,2% da população adulta brasileira é ex-fumante, superando a prevalência de tabagismo atual.

O impacto do tabagismo no Brasil

Apesar da queda progressiva do seu uso, o tabaco ainda gera um alto custo social e econômico para o país, somando custos diretos de assistência e indiretos por redução da produtividade com absenteísmo, aposentadoria por invalidez e morte prematura.

A partir de dados de prevalência de 2008, o gasto calculado em saúde atribuído ao tabagismo foi R$ 20,68 bilhões (destes, R$ 15,71 bilhões para o sexo masculino). O tabaco foi responsável por 13% do total de mortes no Brasil, reduzindo a expectativa de vida do brasileiro fumante em cinco anos em relação ao não fumante. 

Benefícios da interrupção do tabagismo

- Parar de fumar antes dos 50 anos reduz 50% no risco de morte por doenças relacionadas ao tabagismo após 16 anos de abstinência. 

- O risco de morte por câncer de pulmão reduz de 30% a 50% em ambos os sexos após 10 anos sem fumar.

- O risco de doenças cardiovasculares reduz 50% após um ano sem fumar.

- Melhora da autoestima, do hálito, da coloração dos dentes e da vitalidade da pele.

- Melhora do convívio social com pessoas não tabagistas.

- Melhora no desempenho de atividades físicas.

- Redução dos danos ao meio ambiente: para cada 300 cigarros produzidos, uma árvore é derrubada e o filtro do cigarro leva cerca de 100 anos para ser degradado na natureza.

Malefícios do tabagismo passivo

Efeitos imediatos do fumo passivo:

- Irritação dos olhos e nariz

- Dor de cabeça

- Dor de garganta

- Tosse

Efeitos de longo prazo do fumo passivo:

- Em lactentes:

- Risco cinco vezes maior de Síndrome da Morte Súbita Infantil.

- Aumento da frequência de doenças pulmonares diversas.

- Em crianças:

- Redução do crescimento.

- Redução da função pulmonar.

- Aumento da frequência de tosse e chiado torácico.

- Desenvolvimento e/ou agravamento de asma.

- Aumento da frequência de outras doenças respiratórias, como pneumonia e bronquite.

- Aumento do risco cardiovascular quando na idade adulta.

- Em adultos:

- Risco aumentado em 30% de câncer de pulmão.

- Risco aumentado em 24% de infarto do miocárdio.

- Aumento do risco de câncer de seios da face.

- Desenvolvimento e agravamento de bronquite crônica e enfisema.

Malefícios do tabagismo ativo

Dependência física

A nicotina inalada na fumaça do cigarro chega ao cérebro em aproximadamente 10 segundos, onde alimenta os receptores das células cerebrais capazes de reconhecê-la. O organismo reage à nicotina e adapta a sua funcionalidade à presença da substância, configurando o quadro de dependência física, geralmente no decorrer de um a três meses de uso. As principais adaptações relacionadas à dependência física são os fenômenos de:

 -Tolerância: aumento gradativo da quantidade necessária da nicotina a ser consumida pelo indivíduo para se alcançar os mesmos efeitos. Quanto maior a tolerância, maior a necessidade da substância, o que acaba por resultar em maior dependência física;

- Síndrome de Abstinência: refere-se ao surgimento de sinais e sintomas fisiológicos a partir da supressão do efeito da substância, consequente à redução dos estímulos no Sistema Nervoso Central, e que geralmente desaparecem rapidamente após o seu consumo. Principais sintomas de abstinência da nicotina:

Agressividade

Alterações do sono/insônia

Ansiedade

Constipação intestinal

Dificuldades de concentração

Dor de cabeça e tonturaForte desejo de fumar

Inquietação

Irritabilidade

Sensação de tristeza/depressão

Tontura 

Transpiração súbita e/ou excessiva

Dependência psicológica

Consiste na ideação que a pessoa desenvolve quanto à necessidade da nicotina para se alcançar um equilíbrio ou percepção de bem-estar. O cigarro atua como um regulador de situações emocionais e o seu uso pode ser associado pelo fumante a um melhor desempenho de suas funções cognitivas e consequentemente do seu rendimento. Em vários casos, não existe necessidade orgânica de nicotina, porém o fumante usa o cigarro pela expectativa de alcançar uma sensação prazerosa, mesmo em situações adversas, como no estresse.

Dependência comportamental (Condicionamento)

É a compulsividade pelo consumo da nicotina, a fim de evitar estados disfóricos, sendo resultante ou relacionada a atividades sociais, ocupacionais ou relacionais cotidianas, que passam então a girar em torno dessa compulsividade. O comportamento dependente é reforçado pelas consequências da ação farmacológica da nicotina. Este é um aspecto de extrema importância na abordagem da cessação do tabagismo, já que pode com frequência acometer e acarretar a recidiva do uso após um período de abstinência. 

O acesso ao tratamento

O acesso ao tratamento abrange as equipes da Atenção Básica para a identificação, a abordagem e o tratamento da pessoa tabagista no seu território, melhorando a saúde e a qualidade de vida do usuário, e contribuindo para o controle dos custos envolvidos no tratamento para cessação do tabagismo no país.

Conduta profissional durante o tratamento

Os profissionais de saúde devem, sempre que possível, promover ações de informação, incentivo e apoio ao abandono do tabagismo. Pesquisas confirmam que abordagens rápidas, repetidas em cada consulta, reforçando os malefícios do tabaco e a importância da cessação do seu uso, aumentam significativamente as taxas de abstinência. 

O sucesso do tratamento está estreitamente ligado à interação que se estabelece entre o usuário, a equipe profissional e o apoio sociofamiliar. Para a efetividade do tratamento para cessação, os seguintes aspectos relacionados a atitudes e posturas do profissional de saúde são fundamentais, desde o primeiro momento do atendimento, e mantidos ao longo de todo o acompanhamento:

a) Acolhimento e empatia: entender que a relação do usuário com o tabagismo é permeada, muitas vezes, por um sentimento de ambivalência entre a consciência dos malefícios do hábito e da importância do tratamento, e a dimensão “positiva” (“o cigarro me ajuda a ficar mais calmo”, por exemplo) ou prazerosa de fumar.

b) Estimular a mudança de atitude para alcance da abstinência.

c) Informar o usuário sobre o que é a dependência química, os seus malefícios, quais sintomas ele poderá experimentar ao parar de fumar, quais métodos para cessação estão disponíveis, qual o papel do medicamento e quais os tipos de medicamentos.

d) Estimular que o usuário defina uma data de parada (“dia D”) ou pense em estabelecê-la futuramente, podendo, para isso, reduzir gradualmente o número de cigarros diários ou estipular uma interrupção súbita, sendo esta uma escolha da pessoa, e enfatizando que senão conseguir na primeira tentativa outras vezes poderão ser tentadas, até que ele obtenha êxito em sua meta.

e) Alertar o usuário sobre os riscos de recaída e da necessidade de desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.

f) Destacar que é importante que o usuário permaneça em acompanhamento até o final do tratamento, mesmo após ter parado de fumar.

g) Havendo recaída, o profissional não deve se sentir fracassado, e sim entender as dificuldades da manutenção da abstinência devido à síndrome de abstinência e, a partir, daí estimular o usuário a tentar novamente e aprender a identificar as situações de risco que levaram à recaída, lembrando que a grande maioria dos tabagistas alcançarão a cessação definitiva com duas ou mais tentativas.

Intervenções e tratamento

Estratégias utilizadas: 

A. Intervenções psicossociais

Incluem aconselhamento, materiais de auto ajuda e abordagem cognitivo-comportamental, com ênfase nesta última, que representa o alicerce principal do tratamento. 

B. Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso visa, basicamente, ao controle dos sintomas de abstinência provocados pela suspensão do uso da nicotina, portanto voltado apenas ao que se refere à dependência física. Assim, possui papel auxiliar na cessação do tabagismo, que envolve dependências física, psíquica e social (condicionamento).

A intervenção farmacológica deve ser feita de forma individualizada. A decisão terapêutica e o início da intervenção farmacológica dependem de uma avaliação clínica do fumante, onde deve ser analisado o perfil e as preferências do fumante, bem como suas condições clínicas e seu histórico de saúde. Uso de medicamentos, patologias atuais ou pregressas e sinais e sintomas da pessoa podem representar tanto complicações causadas pelo cigarro (devendo inclusive ser trabalhadas como motivadoras para a cessação) quanto contraindicações ao tratamento medicamentoso.

Opções para tratamento farmacológico:

B.1.Medicamentos nicotínicos

O objetivo da Terapia de Reposição de Nicotina (TRN: adesivos transdérmicos, pastilhas, gomas de mascar) é oferecer a nicotina sem o uso de tabaco e assim aliviar os sintomas de abstinência, quebrando o comportamento de consumo de cigarros relacionado à dependência física. A TRN é dividida em agentes de ação rápida (goma e pastilha) e agente de ação longa (adesivo).

Antes de iniciar o tratamento, é necessário informar que a nocividade do cigarro vai muito além dos efeitos da nicotina (que é o agente viciante) e que a concentração de nicotina no sangue que os medicamentos liberam é menor que a atingida pelo fumo do tabaco inalado, o que desfavorece a dependência.

Há evidências de que a TRN não leva a um aumento no risco de eventos adversos cardiovasculares, mesmo em fumantes com história de doença cardiovascular estabelecida. Os benefícios da reposição de nicotina por meio de cessação do tabagismo superam os eventuais riscos na maioria dos fumantes com doenças cardiovasculares. 

É recomendado, porém, que problemas como hipertensão arterial, insuficiência coronariana e arritmia devam estar compensados, uma vez que medicamentos com ação adrenérgica, como asdiversas formas de TRN, podem ser prejudiciais.

B.2. Medicamentos não nicotínicos

O cloridrato de bupropiona é um antidepressivo e fármaco de primeira linha para tratamento de cessação de tabagismo para fumantes que necessitam auxílio farmacológico para abandonar o hábito. O seu efeito antidepressivo não explica completamente o seu efeito para cessação do tabagismo, que pode ter relação com a redução do transporte neuronal de neurotransmissores (dopamina e noradrenalina) ou do antagonismo aos receptores nicotínicos.

É recomendado que problemas como hipertensão arterial, insuficiência coronariana e arritmia devam estar compensados, uma vez que medicamentos com ação adrenérgica, como a bupropiona, podem ser prejudiciais.

É recomendável evitar o seu uso caso o indivíduo faça uso de outros medicamentos que também diminuam o limiar convulsivo, como antimaláricos, hipoglicemiantes orais ou antidepressivos.

B.3. Terapia combinada

É recomendado o uso da terapia combinada para usuários que não conseguiram parar de fumar com monoterapia, ou para aqueles que apresentem “fissura por fumar” importante, apesar do uso da monoterapia. Neste caso, recomenda-se dar preferência para associações com goma de mascar ou pastilha de nicotina.

Nas opções envolvendo o cloridrato de bupropiona, é recomendado iniciar uma semana antes da data de parada e, então, no dia da interrupção do uso de cigarro (geralmenteoitavo dia do tratamento) inicia-se o uso da TRN, continuando os comprimidos de bupropiona deforma associada. Durante o período de associação, é recomendada a monitorização da pressão arterial.

Dificuldades e desafios

Ambivalência

O usuário deve ser estimulado a desenvolver atividades alternativas, de modo a substituir o lugar que o cigarro ocupa em sua vida e, assim, ir desvinculando em sua rotina as associações estabelecidas. Portanto, a ambivalência não deve ser interpretada como falta de motivação, mas sim um aspecto esperado durante o tratamento do tabagismo, como com qualquer outra  substância.

Esta ambivalência precisa ser exposta, acolhida e explicada como um sentimento esperado e comum para pessoas que estão passando por este processo, debatendo estratégias para trabalhá-lae usá-la a seu favor.

Ganho de peso

Dicas práticas ao fumante para controle do peso durante a cessação tabágica:

- Organize seu dia alimentar planejando suas refeições antecipadamente. Estabeleça faixas de horários para realização das refeições e cumpra.

- Não fique muitas horas sem se alimentar, coma em intervalos de algumas horas.

- Não faça compensações. Caso tenha exagerado em alguma refeição, não busque compensar comendo pouco em outra refeição. Tenha uma alimentação balanceada sempre e procurenão pular refeições.

- Hidrate-se adequadamente. Beba cerca de seis a oito copos de água ao longo do dia.

- Reduza ou evite as bebidas alcoólicas e café ou bebidas com cafeína, como chás e refrigerantes. Elas podem ser um convite ao cigarro.

- Caso não consiga controlar a vontade de ter algo na boca, opte por balas e chicletes sem açúcar.

- Pratique alguma atividade física regularmente. Além de elevar o gasto energético, aatividade física auxilia no controle da ingestão de alimentos e também na vontade defumar.

Síndrome de abstinência

Os sintomas iniciam cerca de 8 horas após a interrupção de uso, tendo sua intensidade aumentada nos três a quatro primeiros dias, desaparecendo em torno de uma a duas semanas.

A fissura tende a permanecer por mais tempo que os demais sintomas, porém ela vai reduzindo gradativamente a sua intensidade e aumentando o intervalo entre um episódio e o outro. A fissura em geral não dura mais que cinco minutos, por isso é importante orientar ao usuário que nesse momento tenha estratégias para que ele passe mais brevemente, e que não tenha recaídas.

Consumo de álcool

Não há consenso quanto à melhor estratégia a se usar: propor a interrupção do tabagismo e do alcoolismo ao mesmo momento; ou se em momentos diferentes. É recomendado, portanto, que o profissional de saúde avalie cada caso individualmente, pesando os riscos e os benefícios da abordagem para cessação simultânea. O mesmo ocorre com pessoas que, além do tabaco, são dependentes de outras drogas. Nessas situações, é interessante que profissional e usuário estejam informados acerca de outros recursos disponíveis na rede de saúde e parceiros intersetoriais, que possam oferecer atenção e acompanhamentoao usuário, após a abordagem do tabagismo realizada na unidade de saúde.

Prevenção da recaída

É trabalhada durante todo o processo de tratamento. Nesse caso, ressaltam-se as técnicas utilizadas para controle da abstinência e da compulsão, entre elas: cuidar do estresse e da ansiedade; evitar ficar perto de pessoas que fumam; evitar bebida alcoólica; e procurar ocupar o tempo com atividades, especialmente com a realização de atividade física.

Leitura complementar

Mais de 4.700 substâncias já foram identificadas na fumaça do cigarro, sendo que mais de 60 delas são cancerígenas. Esses efeitos estão diretamente relacionados à duração e ao graude exposição à fumaça do cigarro, apesar de pequenas quantidades ainda se relacionarem adiversas doenças, não existindo níveis seguros estabelecidos de consumo.

Doenças relacionadas ao tabaco:

- Hipertensão arterial

- Diabetes melito

- Doenças respiratórias: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), além de predispor a pneumonia, tuberculose, asma, doenças intersticiaise rinossinusite; mais susceptíveis às infecções respiratórias, comevolução mais grave e prolongada.

- Neoplasias: favorece o desenvolvimento dos mais diversos tipos de câncer (pulmão, cavidadeoral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, cavidade nasal, seios paranasais, laringe, esôfago,estômago, pâncreas, fígado, rim - corpo e pélvis; ureter, bexiga urinária, colo de útero e leucemiamieloide). Fumantes possuem uma chance de 10 a 30 vezes comparados a não fumantes de se desenvolver câncer broncogênico, e este risco se mostrou associado à carga tabagística. Já o câncer delaringe, encontrado predominantemente em homens com idade entre 50-70 anos, relaciona-seintimamente ao consumo associado do álcool e do tabaco, de maneira dose-dependente.

Homens têm uma tendência maior de uso abusivo de álcool e outras drogas e também são mais acometidospor obesidade. Em média, homens apresentam um risco cardiovascular significantemente superiorquando comparado às mulheres. O risco adicional promovido pelo tabagismo, tanto cardiovascularquanto para mortalidade geral (incluindo neoplasias) contribui para a manutenção da grandediferença entre as expectativas de vida dos gêneros, que em 2012 era de 71,0 anos para homense 78,3 anos para mulheres. Contudo, com a constante redução da prevalência do tabagismo,mais pronunciada no sexo masculino, a tendência é de diminuição gradual desta disparidade naspróximas décadas.

Idosos: dois cenários são comuns no acompanhamento de pessoas nesta faixa etária. Alguns tabagistascrônicos aparentemente sadios utilizam o argumento de que já fumaram durante toda a vida e não adoeceram,justificando a crença de que são imunes aos malefícios do cigarro. Nem todosque fumam apresentarão complicações relacionadas ao tabaco, mas o risco persiste com o usoda substância, independentemente do tempo de uso e da idade do usuário. Outros, já adoecidos(muitas vezes, por complicações do uso do tabaco), argumentam que deixar de fumar não farádiferença. Mesmo em pacientes com diagnóstico de câncer, a cessação de tabagismo demonstroubenefícios, por isso cabe dialogar com a pessoa, à luz das evidências disponíveis e das preferênciase valores individuais.

Transtornos psiquiátricos descompensados podem facilitar recaídas em fumantes emcessação, sendo necessário ao profissional reconhecer possíveis comorbidades psiquiátricas queo indivíduo possa apresentar, bem como as especificidades de cada transtorno e sua relação como tabagismo. Os indivíduos acometidos por transtornos psiquiátricos que possuem característicasde comportamentos mais impulsivos, como o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade,transtorno de humor bipolar, transtorno borderline de personalidade, entre outros, podemapresentar mais dificuldades em se controlar e resistir a determinados estímulos, sendo maispropensos ao uso de drogas e facilitando o desenvolvimento de dependência química. Pessoascom esquizofrenia, transtorno bipolar ou outros transtornos do humor percebem o cigarro maisprazeroso em relação aos que não possuem comorbidades, embora tenham ciência dos fatoresde risco do cigarro.

Grupos sociais em situação de vulnerabilidade apresentam, geralmente, taxas mais elevadas demortalidade geral, por alguns tipos de cânceres, cardiovasculares e infantis quando comparadasao restante da população. Parte importante desta diferença pode ser imputada ao uso do tabaco,mas isso não explica totalmente as discrepâncias observadas. Predisposição genética é outroimportante fator de risco: por exemplo, o risco cardiovascular é maior na população negra. Alémdisso, recentemente, estudos vêm sugerindo uma maior predisposição ao câncer de pulmão emtabagistas negros quando comparados a tabagistas brancos, o que justifica uma atenção especiala este grupo para controle do tabagismo.

Fontes consultadas: 

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado da pessoa tabagista. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: https://bit.ly/2O2ulLq.

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Equipe da Orientação Técnica






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